Лечение климактерического синдрома

Менопауза определяется как последняя, самостоятельная менструация. Это нормальное и ожидаемое событие в жизни любой женщины. Средний возраст наступления менопаузы во всем мире составляет 48,8. В РФ он колеблется от 49 до 51 год.

Период менопаузы характеризуется постепенным угасанием репродуктивной функции организма, обусловленный снижением выработки половых гормонов. Менструации становятся нерегулярными, редкими, женщины отмечают удлинение менструального цикла более 38 дней, объем выделений скудный и со временем они прекращаются. Это происходит за счет уменьшения выработки половых гормонов в яичниках. Количество фолликулов снижается, происходит их атрофия, что ведет к уменьшению веса и размера яичников почти в три раза - это является основной причиной возникновения климактерического синдрома.

Проявления климакса (климактерического синдрома) очень разнообразно и индивидуально для каждой женщины, так же, как и время его возникновения. У кого-то кроме отсутствия менструации больше нет никаких симптомов, у других в этот период появляются жалобы на приливы, повышение артериального давления, приступы тахикардии, частое изменение настроения, нарушения сна, что существенно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность. Большинство симптомов менопаузы непосредственно связаны с дефицитом эстрогенов и прогестерона, и относительного повышения тестостерона, как основных гормонов, вырабатываемых в фолликулах яичников.

Наиболее частыми и ранними проявлениями менопаузы являются:

Приливы жара и повышенная потливость.
Именно с приливами сталкиваются 75-85% женщин. Механизм их возникновения связан с воздействием эстрогенов на структуры головного мозга, а именно на гипоталамус. В нем находится центр терморегуляции, контролирующий процессы сохранения тепла организмом. Когда количество эстрогенов при климаксе снижается, в гипоталамус поступают сигналы о том, что организм перегрелся, как результат включается функция усиления потоотделения и расширяются периферические кровеносные сосуды. В такие моменты происходит покраснение лица и шеи женщины, на коже появляются капельки пота, сердцебиение учащается, повышается артериальное давление, может присутствовать головокружение, тошнота и слабость. По окончании прилива может выступить обильный холодный пот. Средняя продолжительность приливов составляет 7,4 года, однако в последнее время появляется все больше данных о том, что у значительного числа женщин они могут продолжаться более 10 лет.

Тахикардия (учащенное сердцебиение) в период перименопаузы также обусловлена понижением уровня эстрогена, который в норме влияет на поддержание нормального функционирования сердечно-сосудистой системы.

Головокружения, головная боль. Эти симптомы могут быть обусловлены резкими перепадами артериального давления и ангиоспазмом.

Ухудшение памяти, способности к концентрации внимания. Изменения гормонального фона приводят к тому, что тонус сосудов головного мозга снижается, ухудшается мозговое кровообращение, из-за чего женщины в период климакса жалуются на забывчивость, неспособность долго концентрироваться на выполнении работы.

Нестабильный эмоциональный фон. Снижение уровня женских половых гормонов и эндорфинов (гормонов удовольствия) приводит к плаксивости, раздражительности, могут возникать приступы агрессии или наоборот чрезмерная сентиментальность.

Сухость, зуд, вагинальный дискомфорт. Происходит уменьшение производства естественной вагинальной смазки, снижается интенсивность кровотока в сосудах стенок влагалища, слизистая влагалища истончается, интимная близость может вызывать неприятные и даже болезненные ощущения в этот период.

Остеопороз или уменьшение плотности костной ткани - это один из опасных симптомов менопаузы, который может приводит к переломам костей. Происходит постепенное вымывание кальция из организма, нарушаются процессы усвоения фосфора и витамина D, организм испытывает дефицит кремния, бора, фтора, магния и марганца. Все эти изменения приводят к снижению прочности костной ткани, к патологическим переломам при минимальной нагрузке на скелет (низкоэнергетические переломы). В РФ остеопороз выявляется у 34% женщин, а частота остеопении составляет 43%.

Набор лишнего веса и ожирение. Увеличение веса объясняется снижением скорости обменных процессов, попыткой жировой ткани компенсаторно синтезировать половые гормоны.

Понижение тонуса кожи. Одной из функций эстрогенов является поддержание эластичности кожных покровов. По мере снижения выработки этих гормонов тонус кожи ухудшается, в результате чего появляются морщины, дряблость, сухость, шелушение.

Распространенность нарушений сна - бессонница, трудности засыпания и ранние пробуждения у женщин в перименопаузе колеблется от 39% до 47%, у женщин в постменопаузе - от 35% до 60%.

Недержание мочи является одним из симптомов наступления менопаузы, вследствие снижения уровня эстрогенов, которые регулируют тонус мышц мочевого пузыря и уретры.

Внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить, недержание мочи, боли и жжение во время мочеиспускания у женщин зависит от длительности постменопаузы и увеличивается с 15.5% при постменопаузе до 5 лет и до 41.4 % при длительности менопаузы более 20 лет.

Кроме того, с возрастом все мышцы тела теряют эластичность и способность сокращаться. Но если на поддержание тонуса скелетных мышц женщина еще обращает внимание, занимаясь физкультурой, то о тонусе мышц мочеполовой системы задумываются единицы.

Выделяют следующие типы менопаузы:

самопроизвольная (естественная) менопауза
ятрогенная - наступившая в результате удаления яичников, химио- или лучевой терапии
преждевременная
ранняя (40–44 года)
своевременная (45–55 лет)
поздняя (старше 55 лет)

1. Сбор жалоб и анамнестических данных

На приеме доктор при опросе пациентки обращает внимание на наличие следующих жалоб и признаков для диагностики климактерических симптомов:
приливы, повышенная ночная потливость, ознобы, депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания, урогенитальные и сексуальные — зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия, миалгии, артралгии.

Всем пациенткам проводится тщательный сбор анамнестических данных для выявления факторов риска онкологических заболеваний органов репродуктивной системы и молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза.

2. Физикальное обследование.

Всем пациенткам проводится визуальный осмотр наружных половых органов и бимануального влагалищного исследования для диагностики патологии вульвы, влагалища, шейки матки и органов малого таза, исследование и пальпация молочных желез для диагностики патологии молочной железы, определение массы тела, роста и вычисление индекса массы тела для диагностики избыточной массы тела и ожирения.

3. Лабораторные исследования.

• исследование уровня ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) в сыворотке крови у женщин проводится дважды: на 2-4 день менструального цикла в двух последующих менструальных циклах при наличии менструаций. В случае аменореи – дважды, в любой день с перерывом 4-6 недель.
• исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина (ПРЛ).
• определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища.
• микроскопия мазков из влагалища и цервикального канала.
• посевы на флору из влагалища при наличии жалоб на зуд, дискомфорт, патологических выделений из влагалища или молекулярные методы (ФЕМОФЛОР или ФЛОРОЦЕНОЗ).
• всем пациенткам проводят цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска не менее 14 типов (лучше 21) в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР
• исследование уровня 25-ОН витамина D крови для выявления его недостаточности или дефицита для последующей коррекции.

4. Инструментальные обследования.

• при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе или факторов риска остеопороза рекомендуется проведение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с целью оценки минеральной плотности костной ткани.
• при наличии факторов риска остеопороза проводить оценку индивидуальной 10-летней вероятности переломов (используется опросник FRAX).
• проведение ультразвукового (трансвагинального) исследования органов малого таза.
• маммография в двух проекциях для выявления патологии молочных желез у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно - 1 раз в 2 года; проведение ультразвукового исследования – по показаниям.
• при наличии значимых факторов риска РМЖ или изменениях по УЗИ и/или маммографии - рекомендована консультация врача-маммолога (врача-онколога) для определения наличия или отсутствия противопоказаний для приема МГТ.
• измерение АД.
• общий (клинический) анализ крови.
• анализ крови биохимический (уровень глюкозы/гликированного гемоглобина в крови натощак; общий белок; билирубин, креатинин).
• анализ крови по оценке нарушений липидного обмена (липидограмма).
• оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). В группе высокого риска назначается коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) и определение концентрации Д-димера в крови; определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена).

В некоторых случаях проявления климактерического синдрома вызывают у женщины настолько сильное ухудшение качества жизни, что для их уменьшения необходимо обратиться за врачебной помощью. Назначить лечение может только врач акушер-гинеколог. Самолечение может привести к появлению новых проблем со здоровьем и усугублению проявлений климактерического синдрома.

Облегчить проявления климактерического синдрома помогают медикаментозные и немедикаментозные методы и средства.

При частых и интенсивных приливах жара, доставляющих женщине физический и эмоциональный дискомфорт, могут быть назначены препараты менопаузальной гормонотерапии (МГТ). В их состав входят аналоги половых гормонов – как растительного, так и синтетического происхождения. Чаще это комбинированное средство на основе эстрогена и прогестерона, что оказывает протективное (защитное) действие на матку и молочные железы.

Климактерический синдром средней и тяжелой степени тяжести, существенно снижающий качество жизни пациентки.
Сухость влагалища, зуд и болезненность при половом акте, расстройства мочеиспускания (генито-уринарный менопаузальный синдром), сексуальная дисфункция.
Профилактики и лечение постменопаузального остеопороза.
Преждевременная недостаточность яичников и ранняя менопауза.
Состояние после операции удаления яичников с обоих сторон (двусторонняя овариоэктомия).

Несмотря на то, что менопаузальная гормонотерапия позволяет добиться существенногорак молочной железы; уменьшения неприятных симптомов климакса, в некоторых случаях ее назначение оказывается невозможным пациенткам при наличии у них следующих заболеваний:

• кровотечение из половых путей неясного генеза;
• рак молочной железы;
• злокачественные новообразования эндометрия, яичников, матки;
• острые и хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, в том числе злокачественные опухоли печени;
• тромбозы артериальные и венозные;
• тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе;
• наличие миомы матки с субмукозным (подслизистым) расположением узла;
• наличие полипа эндометрия;
• аллергия к компонентам МГТ;
• кожная порфирия;
• прогестагензависимые новообразования (например, менингиома)

Выделяют циклический и непрерывный режим использования МГТ.

Пути введения МГТ:

• пероральный;
• трансдермальный;
• в составе внутриматочной спирали;
• вагинальный путь введения;

Только врач может подобрать индивидуальный режим и путь введения препаратов МГТ!

После назначения МГТ пациенткам оценка эффективности и переносимости терапии проводится через 1-2 месяца после начала лечения, далее каждые 6 месяцев в течение первого года терапии, затем 1 раз в год на фоне приема МГТ.

Решение о продолжении МГТ принимается совместно пациенткой (хорошо информированной) и ее врачом, с учетом конкретных целей лечения и объективной оценки текущих индивидуальных преимуществ и рисков терапии. Жестких ограничений на продолжительность применения МГТ нет.

При наличии симптомов сухости и дискомфорта во влагалище первой линией выбора являются негормональные вагинальные смазки и увлажняющие кремы наряду с регулярной половой жизнью. В случае неэффективности смазок и увлажняющих кремов, используется терапия эстрогенами в низкой дозе, которые применяются в форме крема, свечей или вагинальных капсул.

Применение таких средств приводит к:

• нормализации толщины слизистой оболочки при ее истончении;
• усилению процессов образования вагинальной смазки;
• поддержанию оптимального уровня кислотности во влагалище.

Биоревитализация гиалуроной кислотой. В процессе использования происходит увлажнение слизистой оболочки, повышение тонуса мышц, усиление либидо. Данная методика имеет временный эффект, так как с течением времени происходит расщепление гиалуроновой кислоты ферментом нашего организма.

Эффективно применение собственной плазмы крови человека - тромбоцитарной аутологичной плазмы — биологического стимулятора процессов регенерации, которая вводится непосредственно в область вульвы, слизистой влагалища.

Особой популярностью в настоящее время в профилактике и лечении вагинальной атрофии, недержании мочи и опущения стенок влагалища пользуются лазерные технологии (интимный лазерный фототермолиз).

Медицина стремительно развивается, и на смену классическим упражнениям Кегеля пришли инновационные методы физиотерапевтического воздействия на мышцы тазового дна.

Это метод экстракорпоральной магнитной стимуляции на аппарате «Авантрон».

АВАНТРОН - это кресло, в сиденье которого вмонтирован магнитный индуктор. Импульсы стимулируют сокращение мышц и органов малого таза с последующим расслаблением. 1500 сокращений мышц в минуту - это полноценная тренировка мышечного аппарата, в результате которой восстанавливается тонус мышц, улучшается кровоснабжение, нормализуется трофика тканей.

Подробнее об уникальном аппарате «Авантрон» можно посмотреть тут.

Эти современные методики безопасны, безболезненны, имеют короткий курс реабилитации, проводятся в амбулаторных условиях. В результате происходит улучшение состояния кожи и тонуса мышц, слизистая оболочка влагалища восстанавливает эластичность и натуральную лубрикацию, увеличивается её толщина и мягкость.

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадреналина (СИОЗСН)
• Препараты на основе экстракта корневищ цимицифуги кистевидной
• Препараты бета-аланина
• Биологически активные добавки, в состав которых входит фитоэстроген генистеин – органическое вещество, способствующее уменьшению приливов и потливости, нормализующее обмен веществ и гормональный фон, а также улучшающее качество сна. Кроме генистеина в состав средства входят такие активные компоненты, как витамин Е, коэнзим Q10 и экстракт виноградных косточек.
• Витаминотерапия

• Оптимальные физические нагрузки - это как минимум 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности или 75 минут высокой интенсивности в неделю, возможно сочетание упражнений средней и высокой интенсивности. Кроме того, рекомендовано прохождение не менее 10 000 шагов в сутки
• Рекомендуется снижение массы тела женщинам в пери- и постменопаузе при наличии избыточной массы тела или ожирении.
• Соблюдение принципов здорового питания: несколько порций в день фруктов и овощей, цельных злаков, рыба дважды в неделю и низкое общее потребление жиров. Рекомендуется отдавать предпочтение оливковому маслу. Потребление соли должно быть ограничено, а дневное количество алкоголя не должно превышать 20 г.
• Отказ от курения.
• По возможности устранение стрессовых факторов.
• Психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия).
• Также рекомендуется освоить техники дыхания и релаксации, нагружать мозг (читать, разгадывать кроссворды, изучать иностранные языки). Выполнять упражнения, тренирующие мелкую моторику.

Для борьбы с таким симптомом менопаузы у женщин, как остеопороз, используют группы лекарственных препаратов. Рекомендовано включение в рацион питания продуктов богатых кальцием, фосфором и витамином D (молоко, твердые сорта сыра, семена мака и кунжута, соя, орехи, свежая зелень, рыба; говяжья и свиная печень, яичные желтки, рыбий жир, печень трески и палтуса, сливочное масло).