Гайморит

Что такое гайморит

Некоторые кости черепа имеют покрытые слизистой оболочкой полости, которые сообщаются с полостью носа. Они называются придаточными пазухами или околоносовыми синусами. Самые крупные пазухи располагаются в верхней челюсти и называются также гайморовыми, поэтому воспаление их слизистой оболочки носит название верхнечелюстной синусит, или гайморит.

Как часто встречается гайморит

Верхнечелюстной синусит регистрируется очень часто и нередко носит рецидивирующий характер. Большую долю в структуре гайморитов занимают синуситы одонтогенного происхождения, то есть возникшие вследствие распространения инфекции с больных зубов верхней челюсти. По мнению некоторых авторов частота таких гайморитов достигает 50% от их общего числа, по данным других — несколько меньше.

Что такое перфоративный гайморит

Это воспаление верхнечелюстной пазухи, возникшее при прободении ее дна. Такое может случиться, например, при удалении зуба. У некоторых людей верхушки корней зуба верхней челюсти достигают дна синуса и даже проникают в его полость. При удалении такого зуба, существует риск развития ороантрального соустья, или проще говоря, — канала между гайморовой пазухой и полостью рта. Кроме того, в некоторых случаях перфорация стенки синуса возникает в результате интенсивного периапикального воспаления, но до 90% случаев заболевания связаны с удалением зуба или другим хирургическим вмешательством на альвеолярном отростке.

Какие бывают гаймориты

В зависимости от источника распространения инфекции различают аллергические, травматические, одонтогенные (зубы) и риногенные (полость носа) верхнечелюстные синуситы. Это разделение, впрочем, весьма условно. Простой пример:

1. ОРЗ вызывает воспаление слизистых оболочек носа и глотки — назофарингит.
2. Инфекция из полости носа проникает в верхнечелюстную пазуху, вызывая гайморит.
3. Гайморит провоцирует обострение хронического периодонтита.
4. Инфекция из периапикального очага (область верхушки корня больного зуба) проникает в гайморову пазуху и вызывает ее вторичное воспаление.

Таким образом, мы видим как тесно связаны между собой эти отделы и как важно своевременно санировать очаги хронической инфекции.

Какие микробы вызывают гайморит

Если мы говорим о риногенном и одонтогенном верхнечелюстном синуситах, то подавляющую часть заинтересованной флоры составляют стафилококки, в том числе золотистый стафилококк. Большинство гайморитов связаны с условно-патогенной флорой, то есть с бактериями, которые являются обычными обитателями организма. В благоприятных для себя условиях они интенсивно размножаются, вызывая воспалительный ответ со стороны организма. Реже причиной гайморита выступают стрептококки, коринебактерии и грибковые инфекции.

Симптомы гайморита

Гайморит следует рассматривать не как местное поражение верхнечелюстной пазухи, но как заболевание всего организма. В ответ на воспаление в синусе, в организме возникает общая реакция, которая проявляется лихорадкой, общей слабостью, недомоганием, головными болями.

Основные клинические проявления гайморита:

• • Боль, которая локализуется преимущественно в области пораженной пазухи. Выраженность симптома зависит от возможности оттока воспалительного экссудата через естественное соустье в полость носа.
• • Нарушение носового дыхания постоянного или периодического характера. Может отмечаться с одной стороны.
• • Отделяемое из носа слизистого или гнойного характера. Экссудат отходит при сморкании или стекает по задней стенке глотки.
• • Реактивный отек век и отек мягких тканей лица при остром течении.

В зависимости от выраженности симптомов выделяют три степени тяжести гайморита:

1. Легкий гайморит
   • • отсутствие лихорадки;
   • • заложенность и выделения из носа, покашливание, которые не влияют на качество жизни пациента;
   • • отсутствие болей;
   • • отсутствие осложнений.
   • Среднетяжелый гайморит
   • • температура до 38,0°С;
   • • заложенность и выделения из носа, кашель, препятствующие нормальному сну и дневной активности;
   • • чувство тяжести в области лица, усиливающееся при наклоне головы;
   • • возможны осложнения в виде острых средних отитов.
   • Тяжелый отит
     • • температура более 38,0°С;
     • • заложенность и выделения из носа, кашель, сильно беспокоящие пациента;
     • • болезненность в области околоносовых пазух, которая усиливается при постукивании над их проекцией.
     • • возможны внутричерепные осложнения.

Для одонтогенных гайморитов характерна односторонняя локализация воспаления. При осмотре полости рта можно обнаружить источник инфекции в виде полуразрушенного или полностью разрушенного зуба, признаков периодонтита, а при опросе пациента можно узнать о перенесенном недавно удалении зуба. Перфоративные гаймориты сигнализируют о себе болями или тяжестью в области синуса, а также прохождением воздушных потоков изо рта в полость носа. В некоторых ситуациях, при хорошем оттоке отделяемого из пазухи, гайморит может протекать практически бессимптомно.

Диагностика гайморита

После оценки жалоб и изучения анамнеза врач осматривает полость носа с помощью риноскопа. В ходе исследования он может обнаружить серозное или гнойное отделяемое, отек слизистой носа и ее покраснение. При поражении гайморовых пазух патологическое отделяемое обычно наблюдается в среднем носовом ходе, хотя отсутствие экссудата не исключает диагноз.

Из дополнительных методов диагностики используются:

• • Лабораторные методы исследования.

  Общий анализ крови, кровь на сифилис и вирусные гепатиты, коагулограмма. Возможно бактериологическое исследование отделяемого из гайморовых пазух, чтобы установить возбудителя и его устойчивость к антибиотикам. Вместе с тем, следует помнить, что большинство синуситов имеют вирусную этиологию, что нередко ставит под сомнение информативность бактериологического исследования.

• • Эндоскопия.

  Современный эндоскоп позволяет качественно осмотреть полость носа, носоглотку и устья гайморовых пазух. Особенно актуальна эндоскопия у детей, поскольку помогает безболезненно и безопасно получить много необходимой для постановки диагноза информации.

• • Диафаноскопия

  Метод исследования, при котором в полость рта вводят световод и оценивают как свет от него проводится через пазуху. Если с одной стороны лица свет более тусклый, то вероятно пневматизация, то есть содержание воздуха, пазухи снижена, а значит в ней возможно имеется воспаление.

• • УЗИ.

  Не самый информативный, но полностью безопасный и безболезненный метод диагностики. Снижение пневматизации синуса достаточно достоверно можно заметить на современном сканере, хотя требует хорошей подготовки врача.

• • Рентгенография гайморовых пазух.

  Применяется повсеместно и обладает высшим уровнем доказательности. Рентгеновское исследование позволяет обнаружить утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи, наличие в ней жидкости и снижение пневматизации. На информативность исследования сильно влияет человеческий фактор. Неправильная укладка и неоптимально подобранный режим часто приводят к неверной трактовке рентгенограммы, в результате чего до трети диагнозов гайморита выставляются необоснованно.

• • Компьютерная томография.

  Более информативна чем рентгенография, но менее доступна и сопряжена с более высокими дозами облучения пациента. Тем не менее, КТ в последнее время становится золотым стандартом исследования синуситов.

• • Диагностическая пункция.

  Позволяет оценить объем и характер содержимого синуса. Пункция гайморовой пазухи осуществляется через нижний носовой ход.

Принципы лечения гайморита.

Лечение верхнечелюстного синусита может быть консервативным и хирургическим.

Системная антибактериальная терапия

Высший уровень доказательности. Антибиотики показаны при среднетяжелых и тяжелых гайморитах. При легкой форме антибактериальная терапия рекомендована только при рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей и длительности симптомного гайморита более 5-7 дней. Также антибиотики назначают пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, например, с сахарным диабетом или иммунодефицитом. Если эффект от лечения отсутствует, то антибиотик необходимо заменить, не дожидаясь окончания курса лечения. Стартовым антибиотиком обычно является амоксициллин.

Местная антибактериальная терапия

Препараты для местного действия на слизистые оболочки используются в комплексе с системными антибиотиками, хотя иногда могут быть их альтернативой. С этой целью выпускают различные препараты, в том числе комбинированного действия.

Элиминационно-ирригационная терапия

Представляет собой промывание полости носа солевыми растворами. Имеет невысокий уровень доказательности, но входит в официальные рекомендации многих стран мира. Считается, что промывание солевыми растворами за счет их осмотического действия способно снизить выраженность отека и разгрузить соустья, обеспечив отток содержимого гайморовой пазухи.

Сосудосуживающие препараты

Рекомендованы при остром гайморите, поскольку в короткие сроки снимают отек слизистой носа. Некоторые из таких препаратов допустимы в детской практике.

Стероидные гормоны

Глюкокортикоиды назначаются местно и помогают:

• • остановить формирование отека слизистой оболочки;
• • восстановить нормальную работу соустьев;
• • уменьшить степень пропотевания жидкости из сосудистого русла и тем самым снизить объем отделяемого из носа.

Кроме того, гормоны способны косвенно повлиять на степень колонизации носоглотки и гайморовых пазух бактериями.

Хирургическое лечение

Высшим уровнем доказательности обладает пункция пораженной пазухи, которая, позволяет не просто промыть ее антисептиком, но и удалить из нее экссудат, а также ввести топические, то есть местные, антибиотики. Пункция должна выполняться только при явном гнойном гайморите.

Альтернативой проколу гайморовой пазухи является ее активное опорожнение методом перемещения, для чего применяется синус-катетер ЯМИК. Устройство создает дополнительный путь эвакуации содержимого из синуса, улучшает воздухообмен. Использование синус-катетера не показано при неосложненном гайморите. Следует помнить, что катетер, установленный на длительный срок, представляет собой инородное тело и может стать причиной миграции микрофлоры из носоглотки в пазуху.

При острых гайморитах, которые сопровождаются внутричерепными и орбитальными осложнениями, проводится вскрытие пораженного синуса.