Тонзиллит

Небные миндалины являются одним из первых барьеров на пути воздушно-капельных инфекций. Они представляют собой организованную лимфоидную ткань, которая обеспечивает местный и общий иммунитет. В некоторых случаях небные миндалины могут воспаляться — возникает тонзиллит, или ангина. В этой статье мы ответим на самые актуальные вопросы, связанные с этим заболеванием.

Что такое тонзиллит и тонзиллофарингит

Тонзиллит — термин, обозначающий любое воспаление небной миндалины, вне зависимости от того, чем оно вызвано. В современной оториноларингологии, и особенно в статьях западных экспертов, сегодня популярна концепция "единого дыхательного пути", поскольку инфекция практически никогда не затрагивает только один орган. Поэтому в материалах англоязычных специалистов чаще используется термин "тонзиллофарингит" — воспаление небных миндалин и глотки, что в принципе вполне обоснованно.

Чем отличается тонзиллит от ангины

Ангина — это исторически сформировавшееся и широко употребляемое в обиходе наименование острого тонзиллита, и не более того. Иногда ангиной называют также обострение хронического тонзиллита.

Является ли ангина заразным заболеванием

Заразной может быть только инфекция, а не вызванное ей воспаление. Собственно от характера возбудителя зависит насколько высока вероятность заражения. Если воспаление вызвано чрезмерной активностью собственной микрофлоры, то такая болезнь не заразна, а если ангина вызвана, например, дифтерийной палочкой, то ее опасность для окружающих не подлежит сомнению.

Какие микробы вызывают тонзиллит

В большинстве случаев тонзиллофарингиты имеет вирусную природу. При таких ангинах не требуется назначение антибиотика — он по определению не сможет помочь в этом случае. Чаще всего причиной острого тонзиллита выступают аденовирусы, риновирусы и коронаровирусы, реже — вирусы Эпштейн – Барр (возбудитель инфекционного мононуклеоза), герпес и цитамегаловирус.

Бактериальную природу имеют меньше трети тонзиллофарингитов. Возбудителем ангины тут могут выступать гемофильная палочка, золотистый стафилококк, пневмококки, микоплазмы и хламидии. Намного реже, но встречаются тонзиллиты, вызванные возбудителями коклюша, дифтерии, гонореи и сифилиса.

Самой распространенной причиной бактериальных тонзиллитов является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который чаще всего высевают у детей в возрасте 5-15 лет. БГСА — основная причина, по которой ребенку стоит назначать антибиотики при ангине, но он практически не встречается у детей младше 3 лет.

Каковы симптомы тонзиллита

Это во многом зависит от инфекционного агента, который вызвал воспаление. Основной симптом ангины — боли в горле при глотании, которая у детей нередко воспринимается как боль в ухе. Маленькие дети, которые не могут самостоятельно пожаловаться на боль отказываются от пищи.

При тонзиллитах также могут наблюдаться:

• • лихорадка, в том числе с очень высокой температурой;
• • слабость и недомогание;
• • увеличение шейных лимфоузлов;
• • головная боль;
• • гнусавость голоса;
• • неприятный запах изо рта.

Кроме того, отмечаются симптомы, характерные для инфекции, которая вызвала ангину, например, боли в животе при аденовирусной инфекции, увеличение печени при инфекционном мононуклеозе или скарлатиноподобные высыпания на коже при стрептококковой инфекции.

При осмотре горла обнаруживают покраснение и отек небных миндалин, иногда гнойные налеты на них.

Как диагностируют тонзиллит

Собственно постановка диагноза тонзиллит несложна. Для этого достаточно просто осмотреть горло. Основная задача диагностики при ангинах состоит в том, чтобы разобраться с причиной заболевания и исключить инфицирование БГСА, которое требует обязательного назначение антибиотиков.

Важное значение имеет внимательный осмотр и вдумчивое изучение полученных данных. Так, ангина с кашлем и соплями с большой вероятностью имеет вирусную природу. Поражение нескольких групп лимфоузлов, увеличение печени, длительно сохраняющаяся слабость и петехии на мягком небе достаточно достоверно указывают на инфекционный мононуклеоз. А серые пленчатые налеты, обнажающие кровоточащую поверхность миндалин являются признаком дифтерии, которая, впрочем, встречается крайне редко.

Важно своевременно распознать ангину, вызванную бета-гемолитическим стрептококком, как инфекцию, своевременное лечение которой доказано снижает риски достаточно опасных осложнений. Для диагностики стрептококковой ангины у детей могут использоваться экспресс-тесты и мазок на бактериологический посев. Эти методы, впрочем не лишены недостатков. Экспресс-тесты позволяют быстро оценить обстановку, но не являются высокочувствительными, тогда как бакпосев, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью, требует определенного времени на проведение.

У взрослых рутинное применение указанных методов не рекомендуется. Для оценки риска стрептококковой инфекции у них можно пользоваться модифицированной шкалой Centor, по которой оценивают четыре критерия:

Каждый положительный критерий оценивается в 1 балл. Эксперты соотнесли число баллов по Centor с вероятностью высева БГСА при бакпосеве.

Продолжая тему диагностических шкал, важно упомянуть и шкалу МакАйзека, хотя бы потому что экспресс-тесты доступны далеко не везде, а откладывать начало антибиотикотерапии у детей очень нежелательно.

Алгоритм действий, отталкиваясь шкалы МакАйзека может выглядеть следующим образом

Как лечить тонзиллит

Три основных направления в лечении ангин — это:

• • антибиотикотерапия;
• • симптоматическая терапия;
• • удаление небных миндалин.

Симптоматическая терапия тонзиллита подразумевает применение анальгетиков, обильном потреблении жидкости и обеспечении покоя. В качестве системных анальгетиков и жаропонижающих в детской практике можно использовать ибупрофен (нурофен) или парацетамол. Применение анальгина у детей во всем цивилизованном мире не допускается, в связи с определенным риском развития агранулоцитоза — изменения состава крови.

Можно использовать топические, то есть местные, обезболивающие препараты, которые содержат анестетики — лидокаин, бензокаин. Такие средства выпускают в виде спреев и пастилок для рассасывания. Местные анальгетики при ангине снижают выраженность боли, но требуют достаточно частого применения.

При назначении антибиотиков предпочтение обычно отдают амоксициллину. Важно знать, что для лечения стрептококковой ангины, его необходимо принимать 10 дней, даже если состояние ребенка полностью нормализовалось. Только такой курс доказано снижает риск осложнений. Это еще один камень в огород нецелесообразного назначения антибиотиков. Их либо надо принимать полным курсом, либо не назначать вообще.

В дополнение к антибиотикам при ангинах можно использовать местные антибактериальные препараты в виде спреев или растворов для полоскания горла.

Приступать к лечению тонзиллита можно как незамедлительно, так и дождавшись результатов бакпосева, если он проводится. Если антибиотикотерапия началась до получения результатов бактериологического исследования, то при получении отрицательного результата антибиотики следует отменить. В дальнейшем нет необходимости рутинных посевов из ротоглотки, за исключением случаев частых рецидивов тонзиллита.

Тонзиллэктомия

Тонзиллэктомия, или удаление миндалин, может быть рекомендована при частых рецидивах хронического тонзиллита, обусловленного бета-гемолитическим стрептококком А. Критерии частых рецидивов:

• • > 6 эпизодов в год;
• • > 4 эпизодов в год в течение 2 лет;
• • > 3 эпизодов в год в течение 3 лет.

Процедура также показана при:

• • тяжелом течении инфекции на фоне антибиотикотерапии;
• • рецидивирующих паратонзиллярных абсцессах;
• • обструктивном апноэ во сне.

Перечисленные показания не являются абсолютными. Решение об удалении миндалин врач принимает с учетом возраста, факторов риска и эффективности консервативного лечения в индивидуальном порядке.

Сегодня разработано немало эффективных хирургических техник при выполнении тонзиллэктомии, в том числе с применением микрошейверов, электрокаутеров и коблаторов. Применение современных методов удаления миндалин позволяет сделать операцию менее травматичной для пациента, снизить риск послеоперационных осложнений и ускорить сроки полного восстановления. Тонзиллэктомия в детском возрасте обычно переносится лучше, чем у взрослых.