Трофические язвы

Самые выраженные трофические нарушения отмечаются у пациентов с хронической венозной недостаточностью. Чаще всего язвы формируются у пациентов с варикозной болезнью, посттромботическим синдромом и ожирением. Эти заболевания приводят к застою крови в нижних конечностях и развитию венозной недостаточности.

Основные механизмы развития хронической венозной недостаточности

• нарушение венозного возврата;
• изменения в клапанном аппарате вен и структуре их тканей.

Важнейшим механизмом обеспечивающим венозный возврат является мышечно-венозная помпа. Когда икроножные мышцы расслаблены, их венозная сеть наполняется кровью из периферии. При сокращении мышц, давление в венах растет и кровь по глубоким магистралям направляется по направлению к сердцу. Обратный ток крови не допускает клапанный аппарат вен. 

При варикозной болезни давление в венозной системе повышается, отток крови ухудшается, растет нагрузка на стенки сосудов и возникает застой крови в венах. Все это приводит к развитию клапанной недостаточности в подкожных венах и появлению рефлюкса — обратного тока крови, что еще более увеличивает застойные явления. Нарушение венозного оттока сопровождается отеком и инфильтрацией лейкоцитов в кожу и подкожную клетчатку. Каскад изменений, который при этом возникает, приводит к развитию некроза тканей и появлению язв. 

Механизм развития трофических язв при посттромбофлебитической болезни мало отличается от вышеописанного. Здесь также во главе угла стоит хроническая венозная недостаточность. 

Клиническая картина

Симптомы трофической язвы при хронической венозной недостаточности весьма характеры. Это в первую очередь язвенно-некротический дефект, который располагается обычно на внутренней стороне голени. Кожа конечности в области язвы бурого или синюшного оттенка, плотная на ощупь. Обращает на себя внимание также отек конечности, степень которого зависит от формы посттромбофлебитического синдрома или стадии варикозной болезни. 

Диагностика и лечение

Диагноз очевиден при осмотре, но для оценки степени поражения вен выполняется дуплексное сканирование. 

Отталкиваясь от механизмов развития, в лечении трофических язв, связанных с венозной недостаточностью должны присутствовать следующие компоненты:

• Нормализация режима труда и отдыха, ограничение нахождения в вертикальном положении;
• Эластическая компрессия с применением компрессионного трикотажа 3 группы (25–30 мм рт. ст.);
• Консервативная терапия, которая должна включать:
  
  • флеботоники (детралекс, метаксаз);
  • дезагреганты (ацетилсалициловая кислота);
  • топические средства (мази с противовоспалительными препаратами, местными анестетиками, антибиотиками).
• Хирургическое лечение, основной задачей которого является устранение обратного тока крови.

Таким образом, адекватное лечение трофических язв голени не должно быть ориентировано только на местные изменения, а обязано воздействовать на первопричину процесса. 

Артериальные язвы образуются в результате ишемии тканей, то есть недостаточности кровообращения в них и, как следствие, дефицита кислорода. Чаще всего дефекты кожи встречаются на стопе, на голени — гораздо реже.

Основные причины

• Облитерирующие заболевания артерий, то есть болезни, при которых просвет сосуда становится менее проходим. Это, например, атеросклероз или облитерирующий эндартериит. Снижение давления в кровотоке артерии сопровождается быстрым развитием кислородного голодания клеток и их гибелью — некрозом.
• Эмболия из вышележащих артерий — одномоментная закупорка сосуда свободно перемещающимся по более крупному руслу объектом, например, вследствие отрыва тромботических наложений клапанов сердца.
• Диабетическая ангиопатия — грозное осложнение сахарного диабета, связанное с нарушением кровообращения в сосудах мелкого диаметра, что также приводит к артериальной ишемии

Клинические проявления

Язвы, связанные с облитерирующими заболеваниями артерий можно заподозрить, отталкиваясь от характерных симптомов последних. Симптомы облитерации артерий в порядке нарастания по мере развития заболевания:

• Утомляемость ног при ходьбе, особенно при подъёме вверх. 
• Чувство замерзания конечностей. 
• Перемежающаяся хромота — боли в ногах при ходьбе, быстро проходящие в состоянии покоя. По мере прогрессирования заболевания пациент не может пройти без остановки более 50-100 метров.
• Ночные, а затем и постоянные боли в ногах.
• Язвенно-некротические изменения на пальцах, тыле стопы, пятке, реже — голени. Язва быстро растет в размерах и причиняет боль.

Диабетическая ангиопатия протекает без перемежающейся хромоты. Более того, нередко сохраняется пульс артерий стопы, поскольку нарушение кровообращения происходит на уровне мельчайших конечных артерий. Язвенный дефект обычно безболезненный или умеренно болезненный, поскольку погибают болевые рецепторы в тканях. В тоже время язва нередко инфицируется с развитием влажной гангрены, по поводу чего конечность приходится удалять.

Важная особенность артериальных язв — их связь с травматическим фактором. Любые, на первый взгляд незначительные повреждения, например при ношении тесной обуви или небольшом ушибе мягких тканей,  быстро приводят к образованию язвенного дефекта, который стремительно увеличивается в размерах.

Основные принципы диагностики и лечения

Диабетическая язва требует постельного режима, чтобы исключить нагрузку на пораженную конечность. Пациент нуждается в госпитализации в хирургический стационар, поскольку попытки амбулаторного лечения грозят дальнейшим ухудшением питания тканей и их инфицированием. Обязательным условием лечения диабетических язв является коррекция уровня глюкозы и интенсивное местное лечение, что требует тесной работы ангиохирурга с эндокринологом.

Лечение артериальных язв имеет принципиальное отличие от подходов к терапии язв при венозной недостаточности. Больные с ишемическими язвами проходят обязательное ангиологическое обследование, в которое входят:

• определение разницы парциального давления на разных уровнях артерий ног и плеча в ходе ультразвукового исследования;
• дуплексное исследование аортоподвздошного-бедренноподколенного сегмента; 
• контрастная ангиография необходимых сегментов конечности.

Лечением этой группы пациентов при возможности должны заниматься сосудистые хирурги, которым предстоит решить вопрос о необходимости выполнения реконструктивной операции во избежании риска ампутации конечности.

Вообще, само по себе появление язвенного дефекта у больного с поражением артерий является очевидным признаком тяжелых трофических нарушений, то есть нарушений питания.  В состав лечебных мероприятий по этому поводу могут входить:

Хирургическое лечение
Необходимо при поражении магистральных артерий. Сегодня разработано большое количество операций, направленных на восстановление кровообращения, в том числе протезирующего и шунтирующего характера. Операция устраняет ишемию на достаточно длительный срок у большинства пациентов (70-90%).

Фармакотерапия
Основу лекарственного лечения составляют простогландины, и в частности вазопростан. Эти препараты улучшают кровообращение, позволяя более чем в 3 раза снизить частоту ампутаций конечности. Такое лечение показано пациентам с диабетической ангиопатией или с облитерацией мелких артерий. 

Местное лечение
Для заживления язвенного дефекта назначают различные комбинированные мази, содержащие антибиотики и средства, снимающие воспаление и ускоряющие восстановление тканей.  По мнению некоторых специалистов положительное влияние оказывают физиотерапевтические процедуры, например, лазеротерапия или УФО, а также гипербарическая оксигенация.

Дефекты, связанные с нарушением нервной регуляции процессов питания в тканях. Такие нарушения могут быть следствием травмы позвоночника или крупных нервных стволов. Нейротрофические язвы на ногах обычно связаны с повреждением большеберцового или седалищного нервов. 

Типичная локализация — наружная часть стопы, большой палец с подошвенной стороны и пятка. На нейротрофический характер указывает соответствующие неврологические симптомы и остеопороз. 

Лечение пациентов с такими язвами представляет определенные трудности, поскольку при стойких неврологических нарушениях консервативная терапия обычно не дает необходимого результата. Если отсутствуют перспективы хирургического восстановления нервной проводимости, язвенный дефект можно закрыть только пластической операцией — перемещением кожно-мышечного лоскута с другого участка.

Язва Марторелла

Язва Марторелла, или гипертоническая язва, поражает преимущественно женщин в возрасте 40-60 лет. Как можно понять из названия, основным фоновым заболеванием у пациента является гипертоническая болезнь, при злокачественном течении которой возникает спазм, в дальнейшем переходящий в полное закрытие просветов мелких артерий. 

В процесс вовлечены артерии нижней и средней трети голени, при этом поражение возникает симметрично на обеих ногах. Особенность язв Марторелла — их выраженная болезненность и склонность к инфицированию. Основные принципы лечения заключаются в коррекции артериального давления и применении местных антисептиков.

Пиогенная язва

Развивается у людей с иммунодефицитными состояниями, например у пациентов, перенесших курс химиотерапии, или ВИЧ-инфицированных. Язва возникает на месте инфицированных ссадин, фурункулов, пиодермий. 

Дефект овальной формы, обычно неглубокий, кожа вокруг язвы воспалена. Дно покрыто гнойным или фибринозно-гнойным налетом. У многих пациентов наблюдается воспаление регионарных лимфатических узлов и рядом лежащих суставов. Течение язвы — упорное, длительное.

Перед началом лечения необходимо выявить, какие микроорганизмы находятся в язве и определить их чувствительность к антибиотикам. По результатам исследования назначают антибактериальные препараты. Кроме того, в лечение включают противовоспалительные средства, дезинтоксикационную терапию, препараты для коррекции иммунитета.

Существуют и другие, более редкие, виды трофических язв, например, вызванных лучевой терапией, сифилисом, отморожениями, туберкулезом. В любом случае лечение таких дефектов основывается на их происхождении и требует привлечения профильного специалиста.