Тромбофлебит поверхностных вен

Тромбофлебит и тромбоз поверхностных вен — это одно и то же заболевание.

Тромбоз поражает не только варикозно расширенные, но и обычные вены. Поскольку тактика лечения и прогноз заболевания при этом существенно отличается, важно различать варикотромбофлебит и тромбоз варикозно неизмененных поверхностных вен (ТНПВ).

Нередко тромботическому процессу в поверхностных венах сопутствует тромбоз глубоких вен. Последний может развиваться как самостоятельно, так и вследствие распространения процесса из поверхностных сосудов.

Средний возраст пациентов составляет 55-65 лет. Значительно чаще страдают женщины. Истинная распространенность патологии неизвестна, поскольку далеко не все больные с его ограниченными формами обращаются к врачам.

Ведущий фактор риска - варикозно измененные вены нижних конечностей. Почти у 80% пациентов с тромбозом имеется варикозная болезнь. Кроме того, к факторам риска традиционно относят:

• возраст;
• курение;
• ожирение;
• беременность;
• использование оральных контрацептивов;
• длительное обездвиживание конечности;
• онкологические заболевания;
• недавно перенесенные травмы или операции.

Риск тромбофлебита увеличивает также наследственная склонность к повышенному тромбообразованию, в частности мутация в некоторых генах. Возможным фактором риска также может быть некоторая аутоиммунная патология.

Тромбофлебит верхних конечностей

Большая часть тромбозов поверхностных вен плеча и предплечья (до 70%) являются следствием травмы внутренней стенки сосуда катетером или лекарственным препаратом. Повреждение сосуда чаще всего вызывают:

• сибазон (диазепам);
• калия хлорид;
• антибиотики;
• химиотерапевтические препараты;
• неизотонические солевые растворы.

Чем дольше установлен катетер, тем выше вероятность тромботических и воспалительных осложнений. В отличии от тромбозов нижних конечностей, распространение тромбоза в глубокое венозное русло практически не отмечаются.

Симптомы поверхностного тромбофлебита

Проявления заболевания весьма вариабельны и зависят от множества факторов — длительности болезни, локализации и распространенности процесса, вовлечения в воспаление окружающих сосуд тканей. Поэтому симптомы тромбофлебита могут быть едва заметны, а могут быть и достаточно яркими с выраженной болью, повышением температуры тела, общим недомоганием.

Вероятные симптомы:

• боли по ходу тромбированных вен;
• повышение температуры до 38,0 °С;
• общая слабость;
• покраснение в области пораженной вены.

При ощупывании воспаленного сосуда обнаруживают плотный и болезненный тяж, местное повышение температуры, нарушение чувствительности кожи.

Осматривая пациента с подозрением на поверхностный тромбоз необходимо осмотреть обе нижние конечности. Оценить вероятность поражения глубоких вен и риск тромбоэмболии легочной артерии.

Несмотря на достаточно специфические признаки заболевания, ценность осмотра в отсутствие дополнительной диагностики невелика. Тромбоз зачастую распространен на значительно большем протяжении вены, чем это определяется по симптомам, а поражении малой подкожной вены протекает достаточно стерто и зачастую выпускается из виду.

Инструментальная диагностика тромбофлебита

Главный инструмент диагностики — дуплексное сканирование, или ультразвуковое ангиосканирование. Исследование позволяет оценить:

• состояние сосудов;
• наличие в них тромбов и их границы;
• характер тромбов;
• проходимость глубоких вен.

Кроме собственно пораженных сосудов полностью осматривают глубокие вены вплоть до паховой связки и выше, если это технически возможно.

Наличие флотирующих (подвижных) тромбов в поверхностных венах при здоровом глубоком русле, не требует более агрессивного подхода к лечению. Сегодня нет данных о том, что тромбы поверхностных вен могут угрожать эмболическими осложнениями.

Рентгеноконтрастная флебография, МРТ и КТ вен используют нечасто, например при распространении тромбоза выше паховой складки. В рутинной диагностике они не играют существенной роли.

Основные принципы лечения

Формируя тактику лечения пациентов с поверхностным тромбофлебитом, необходимо оценивать вероятность распространения тромбоза на глубокие вены и связанные с последним факторы риска тромбоэмболии легочной артерии.

Задачи лечения

• предотвращение глубокого тромбоза глубоких вен;
• профилактика рецидивов;
• устранение острого воспаления.

С этими целями используются фармакотерапия, эластическая компрессия, хирургическое лечение и их комбинации.

Обычно лечение проводится амбулаторно. Госпитализация показана при глубоком тромбофлебите и большом риске распространения тромботического процесса.

Если есть риск распространения тромбоза на глубокие вены применяют антикоагулянтные препараты. В дополнение к ним для быстрого устранения симптомов назначают топические средства и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Основные методы лечения

Эластическая компрессия

Базовый метод терапии, который даже в качестве самостоятельного мероприятия может устранить воспаление и улучшить качество жизни пациента. В настоящее время нет серьезных исследований, которые бы подтвердили бы ее эффективность в качестве единственного способа лечения.

Сравнивая эффективность различных методов в исследованиях, изолированная эластическая компрессия показала наименьшую способность купировать воспаление и профилактировать тромбоз глубоких вен. Таким образом, она не может считаться самодостаточным методом лечения, и должна назначаться только в комплексе с другими процедурами и средствами.

Медикаментозная терапия

Может включать в себя:

• Антибактериальные препараты. В основном при гнойной форме заболевания.
• Противовоспалительные средства, в том числе диклофенак, ацеметацин.
• Топические средства. Различные мази, спреи и гели для местного применения. В основном это препараты на основе гепарина и противовоспалительных средств.
• Антитромботические препараты. В основном для пациентов с умеренным или высоким риском тромбоза глубоких вен. Используются различные антикоагулянты и дезагреганты.

Воспаление обычно носит асептический характер, поэтому антибиотики не должны назначаться рутинно.

Хирургическое лечение

Операция не должна служить заменой консервативной терапии, и особенно антикоагулянтам. Последняя не менее эффективна, чем любой из методов хирургии, если рассматривать профилактику риска предотвращение тромбоза вен глубокого русла и тромбоэмболию легочной артерии.

Возможные операции:

• Кроссэктомия — перевязка магистральной подкожной вены и ее притоков, иссечение ствола сосуда в операционной ране.

Эффективность этой операции при тромбозе, который угрожает распространением в глубокие вены не доказана. Эксперты также пока не готовы достоверно судить о роли кроссэктомии для профилактики ТЭЛА. При этом классическое хирургическое пособие сопряжено с более высоким риском осложнений.

• Пункционная тромбэктомия — удаление тромбов из вен через небольшой прокол.

В сочетании с послеоперационной компрессионной терапие помогает быстро уменьшить боли воспаление. К сожалению, убедительных данных об эффективности этой процедуры сегодня пока не существует.

• Эндовенозная термооблитерация — методы лечения, при которых проводится закрытие просвета сосуда изнутри с помощью лазера и радиоволны.

Основная задача — предотвращение распространения тромботического процесса. Роль этих процедур и их эффективность в ее решении пока неясна.

При тяжелых тромбофлебитах лучшие результаты показывает комбинированное лечение.