Посттромботическая болезнь

Острый тромбоз глубоких вен сопровождается потерей их клапанного аппарата и развитием клапанной недостаточности. Давление в венах растет, что приводит к патологическому оттоку крови в поверхностную венозную сеть, где также нарастает клапанная недостаточность и развивается варикозное расширение вен.

Эти изменения нарушают адекватный отток крови из нижних конечностей к сердцу, что сопровождается местным ухудшением микроциркуляции и обмена веществ. Повышение внутритканевого давления и метаболические нарушения приводят к появлению отеков и трофических язв, а развивающийся в спазм артерий снижает приток крови к коже подкожной клетчатке, что проявляется дерматосклерозом и гиперпигментациями.

Симптомы посттромбофлебитической болезни

Существуют субъективные и объективные проявления заболевания.

Субъективные признаки — это то, что пациент ощущает:

• боли и чувство тяжести в ногах;
• утомляемость нижней конечности;
• потребность в смене положения конечности;
• кожный зуд.

Объективные признаки — то, что можно увидеть своими глазами:

• отечность;
• синюшность;
• гиперпигментация кожи;
• уплотнение подкожной клетчатки;
• расширение подкожных вен;
• трофических язв.

Боль в пораженной конечности — наиболее постоянный симптом ПТФС. Большинство больных отмечают боли к концу дня при ходьбе или просто при пребывании в вертикальном положении. Болевой синдром выражен слабо и обычно носит неопределенный характер.

Часто отмечается чувство тяжести или распирания в голени. Чем более затруднен отток по венам, тем более выражены эти симптомы. Характерно, что если пациент принимает положение лежа, эти ощущения достаточно быстро проходят. Нередко болезни сопутствуют судороги в икроножных мышцах, что обычно имеет место ночью.

У большей части пациентов пораженная нога увеличивается в объеме за счет отека и лимфостаза. Сначала отечность наблюдается над лодыжками, а в дальнейшем распространяется кверху. В начале болезни отечность нарастает в течении дня и проходит, если лечь и предоставить конечности возвышенное положение. По мере прогрессирования заболевания отек становится постоянным.

Достаточно часто имеет место индурация тканей над лодыжками. Это состояние развивается на фоне длительно существующего отека. Кожа и подлежащие ткани становятся плотными и малоподвижными, а на границе с неповрежденными тканями появляется своеобразная перетяжка. В области индурации часто возникает воспаление кожи — дерматит, который сопровождается зудом. Также возможно появление экземы, а при выраженных расстройствах метаболизма — трофических язв.

Гиперпигментация кожи над лодыжками наблюдается практически всегда и может иметь вид пятен или охватывать всю поверхность нижней части голени.

Варикоз подкожных вен также встречается достаточно часто и является следствием глубокого тромбоза. Варикозной деформации подвергаются не только сосуды голени, но и бедра, лобка и даже передней брюшной стенки.

Трофические язвы чаще всего бывают одиночными и локализуются в нижней трети голени. Они постепенно растут, вплоть до того, что дефект охватывает циркулярно всю окружность голени. Трофические язвы тяжело поддаются лечению, часто рецидивируют и приносят пациенту большие страдания.

Диагностика посттромбофлебитической болезни

Диагноз не всегда достаточно очевиден. Требуется тщательное изучение жалоб пациента и анамнеза, который может указать на перенесенный флеботромбоз. Опираясь на полученные данные и результаты осмотра можно уже на этом этапе примерно оценить форму и стадию болезни, расположение пораженных сосудов.

Важную роль играет дифференциальный диагноз. При этом посттромботический синдром обладает некоторыми особенностями, позволяющими исключить другие причины появления тех или иных симптомов.

Понятно, что перечисленные диагностические признаки лишь частично помогают в дифференциальной диагностике посттромбофлебитического синдрома. Для точной постановки диагноза требуются инструментальные методы исследования:

• Ультразвуковая допплерография.

Помогает обнаружить заболевание глубоких вен и его характер, но не позволяет определить четкую локализацию пораженных вен.

• Дуплексное сканирование.

«Золотой стандарт» диагностики заболеваний вен. Представляет собой двухмерное сканирование вен в режиме реального времени и одновременно допплерографию для изучения особенностей кровотока.

• Флебосцинтиграфия.

Радиологический метод исследования, при котором в венозную систему голени вводятся радиоизотопные препараты, а их передвижение затем отслеживается с помощью специальной гамма-камеры. Такое исследование показано, например, при обширной язве, когда нежелателен контакт ее поверхности с датчиком, или при выраженной лимфедеме, которая затрудняет ангиосканирование. Нарушение перемещения радиизотопа только в системе глубоких вен обычно говорит о ПТФС.

• Рентгеноконтрастная флебография.

Применяется сегодня редко, поскольку сопровождается определенной частотой осложнений. Иногда исследование назначают для уточнения изменений магистральных вен при планировании реконструктивных операций.

Лечение посттромботического синдрома может быть консервативным и хирургическим, однако ни один из известных методов сегодня не позволяет полностью вылечить пациента, а лишь предотвращает его прогресс. Для больного критически важно сразу обратиться к хорошему специалисту, поскольку добиться значимого эффекта от лечения достаточно трудно, а навредить, напротив, можно довольно легко, особенно необоснованным оперативным вмешательством.

Основные методы лечения ПТФС — эластическая компрессия и фармакотерапия.

Эластическая компрессия

Ни один из известных вариантов лечения не может быть достаточно успешным в отсутствии компрессионной терапии. Метод полностью безопасен и практически не имеет противопоказаний. Из обширного арсенала средств эластической компрессии, каждый пациент может выбрать доступное и удобное для себя.

Как работает компрессионная терапия

• компрессия вен снижает излишнюю венозную емкость нижней конечности;
• уменьшение диаметра сдавленных вен увеличивает скорость кровотока и улучшает их функциональную способность;
• повышение тканевого давления способствует обратному всасыванию жидкости из тканей и уменьшению отека;
• усиленная выработка плазминогена снижает свертываемость крови и предупреждает тромботические осложнения.

Как осуществляется эластическая компрессия

Самый доступный вариант — бинтование эластичными бинтами. Последних существует три класса.

Выбор бинта осуществляется в зависимости от задач лечения. Например, в послеоперационном периоде может быть рекомендован бинт длинной растяжимости, а для эффективной терапевтической компрессии требуются бинты, обеспечивающие более выраженное сдавливание. Правильно наложенная повязка при этом вызывает легкое посинение кончиков пальцев, которое быстро исчезает при начале движения.

Компрессия эластическими бинтами имеет определенные недостатки:

• трудности с правильным наложением бандажа;
• эстетический, а иногда и физический, дискомфорт.

Чтобы избежать этого сегодня выпускают специальный эластический трикотаж: колготки и чулки. Они обеспечивают правильное распределение давления и создают оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока.

Медицинский компрессионный трикотаж может быть профилактическим и лечебным, и также делится на четыре класса, в зависимости от давления, которое они оказывают на подлежащие ткани. В зависимости от формы венозной недостаточности назначают компрессионный трикотаж определенного класса. Для ПТФС обычно рекомендуют трикотаж III класса, который обеспечивает давление 34 - 46 мм рт. ст.

Как долго применяется метод эластичной компрессии

Поскольку сегодня не существует методов радикального лечения посттромботического синдрома, компрессионную терапию в большинстве случаев рекомендуют пожизненно.

Фармакологическое лечение

Фармакотерапия подразумевает применение различных лекарственных препаратов. Основные цели медикаментозного лечения:

• устранение симптомов заболевания;
• профилактика осложнений;
• улучшение качества жизни пациента;
• подготовке к операции и послеоперационное восстановление;
• профилактика заболеваний венозной системы.

Лекарственные препараты помогают:

• повысить тонус вен;
• улучшение лимфодренажной функцию;
• корректировать микроциркуляторных расстройства;
• снять воспалительный процесс.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при посттромботической болезни не решает проблему радикально и даже стабилизация процесса на исходном уровне может считаться хорошим результатом.

Существуют различные хирургические методы и техники:

• Пересадка вены с нормально работающими клапанами. Есть ряд работ, которые показывают исправное функционирование трансплантата на протяжении пяти лет.
• Внутрисосудистые вмешательства на магистральных венах, задача которых состоит в восстановлении их проходимости.
• Шунтирующие операции направлены на улучшение оттока крови, путем создания дополнительных путей. Наиболее известное из таких вмешательства, рекомендованные широкому кругу пациентов – бедренно-бедренное шунтирование по Пальма — Эсперону, показанное при односторонней окклюзии подвздошных вен.

Перечисленные варианты хирургических вмешательств по своей сути являются реконструктивными, то есть направленными на восстановление функций вен конечности. Вместе с ними в обязательном порядке проводится коррекция мышечно-венозной помпы голени. Последняя представляет собой совокупность глубоких вен и мышц, согласованная работа которых позволяет продвигать кровь по направлению к сердцу.

Прежде всего нормализации работы мышечно-венозной помпы обеспечивается устранением обратного тока по перфорантным венам, соединяющий поверхностно и глубокое русло. Ещё не так давно с этой целью проводилась операция Линтона, суть которой состояла в перевязке несостоятельных перфорантных вен с доступом через обширные разрезы на голени. Такое хирургическое вмешательство являлось достаточно эффективным, но сопровождалось немалым количеством нежелательных последствий — от гнойно-некротических осложнений до длительного восстановительного периода.

Сегодня подобные операции можно выполнять с применением эндоскопической техники, которая обеспечивает минимально инвазивной доступ и, как следствие, быструю реабилитацию и приемлемый эстетический результат. К сожалению, не каждое лечебное учреждение имеет необходимое оснащение для проведение высокотехнологичных операций.

Проблема посттромботической болезни пока еще не может считаться решенной, однако с каждым годом у врачей появляются все более надежные инструменты, позволяющие улучшить качество жизни пациента.