Дивертикулярная болезнь толстой кишки

Дивертикулы — это мешковидные выпячивания ограниченного участка какого-либо полого органа, и в частности толстой кишки. Если мы говорим о множественных невоспаленных дивертикулах без уточнения их локализации, то используется термин «дивертикулез». Воспаление одного или нескольких дивертикулов называется дивертикулитом. Что же касается дивертикулярной болезни, то это обобщающее понятие, применяемое к дивертикулезу и его осложнениям.

Можно выделить три формы дивертикулярной болезни толстой кишки:

• бессимптомный дивертикулез, который обычно является случайной находкой в рамках исследования кишечника;
• неосложненная дивертикулярная болезнь, которая сопровождается клиническими проявлениями;
• осложненная дивертикулярная болезнь.

Осложнениями дивертикулеза могут быть дивертикулит, околокишечный инфильтрат, прободение дивертикула, стриктуры кишки, кишечные свищи и кровотечения. С этими осложнениями в основном сталкиваются хирурги.

Причины дивертикулярной болезни до конца не ясны. Существует понимание, что дивертикул – конечное проявление заболевания стенки кишечника, при котором происходит разволокнение ее мышечного слоя, атрофии и как следствие расширения в податливых местах. Предпосылками к образованию дивертикулов в толстом кишечнике служат:

• анатомические особенности органа, в частности наличие гаустр, в которых создается повышенное внутрикишечное давление;
• дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки;
• нарушение моторики кишечника, что приводит к чрезмерному внутрикишечному давлению;
• врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани;
• сосудистые изменения в стенке кишки;
• недостаток растительной клетчатки в пищевом рационе.

По мере роста дивертикула толстой кишки мышечная стенка над ним истончается, а затем и полностью исчезает. Поскольку при этом дивертикул не имеет всех слоев, присущих стенке кишечника, его правильнее называть псевдодивертикулом.

На фоне формирования каловых камней в дивертикулярном кармане, возможно присоединение бактериальной инфекции с развитием воспаления дивертикула. Воспаление сразу нескольких дивертикулов встречается редко.

Свыше 80% людей с дивертикулезом не предъявляют совсем никаких жалоб. У них заболевание протекает бессимптомно, не ухудшает качество жизни и обнаруживается случайно при обследовании совсем по другому поводу.

Неосложненная дивертикулярная болезнь сопровождается клиникой синдрома раздраженного кишечника. Больного могут беспокоить боли в животе спастического характера, запоры и диарея, вздутие живота. Боль чаще отмечается в левой подвздошной области или в левом мезогастрии. По мере наполнения кишечника боли усиливаются, и обычно уменьшаются после дефекации.

Осложненная дивертикулярная болезнь часто может быть следствием бессимптомного дивертикулеза. В этом случае симптомы различных осложнений возникают на фоне удовлетворительного самочувствия и без видимых причин. Самое распространенное осложнение – дивертикулит, то есть воспаление дивертикула. Заболевание проявляется лихорадкой, коликами в животе, различными нарушениями стула, тошнотой, а иногда и рвотой. Такие пациенты нередко попадают в хирургические отделения с подозрением на «острый живот» - группу заболеваний, требующих хирургического лечения. В ряде случаев дивертикулит приобретает хроническое течение с периодическими рецидивами.

Перфорация (прободение) воспаленного дивертикула чаще всего является закрытой. То есть возникшее в дивертикуле отверстие не сообщается с брюшной полостью, а прикрывается какими-либо ее структурами, например, сальником. Закрытая перфорация может протекать бессимптомно, а может вызвать локальное воспаление брюшины. Часто такие перфорации способствуют формированию внутрибрюшных абсцессов, что сопровождается появлением болезненного инфильтрата в пораженной области и выраженной лихорадки. Во многих случаях такие абсцессы разрешаются самопроизвольно. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость (открытая перфорация) наблюдается реже и сопровождается развитием гнойного перитонита с очень непростым прогнозом.

Воспаление, развившееся в дивертикуле может привести к прободению стенки прилегающих органов с формированием свищей. Чаще всего образуется кишечномочепузырный свищ, но свищ может открываться и в другие органы, например, тонкий кишечник или влагалище.

Кишечные кровотечения встречаются у 10-30% больных и обычно вызваны разрывом небольших артерий. Обычно они не очень интенсивные и редко угрожают жизни больного, проявляются наличием в каловых массах неизмененной алой крови или кровяных сгустков и спонтанно заканчиваются. Риск развития кровотечения растет по мере роста дивертикула.

Часто рецидивирующие дивертикулиты провоцируют образование рубцовой ткани в кишечнике, что приводит к развитию стеноза - сужения просвета кишки. Это сопровождается неустойчивым характером стула, коликообразными болями в животе.

Дивертикулез обычно является случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследованиях, которые проводятся по поводу других показаний.

Острый дивертикулит можно заподозрить при наличии характерной триады: боли в животе при его пальпации, лихорадка, лабораторные признаки воспаления.

Объем диагностических процедур, необходимых для уточнения диагноза зависит от остроты клинической картины и подбирается лечащим врачом индивидуально. Пациенту могут быть назначены:

• лабораторные исследования;
• ирригоскопия - рентгеноконтрастное исследование толстого кишечника;
• колоноскопия - эндоскопическое исследование толстой кишки;
• компьютерная томография с контрастированием;
• УЗИ брюшной полости.

Наиболее чувствительный метод обнаружения дивертикулов – компьютерная томография.

Бессимптомный дивертикулез обычно не требует никакого лечения, однако больной должен быть осведомлен о рисках развития различных осложнений. Некоторые специалисты предлагают определённые рекомендации по питанию, как правило, основанные на диете с высоким содержанием клетчатки и употреблении большого количества жидкости.

Лечение клинически выраженной дивертикулярной болезни может быть консервативным или хирургическим. В рамках консервативного лечения, в зависимости от тяжести состояния, пациент может получать энтеральное или парентеральное питание, спазмолитики, антибиотики. За больным необходим тщательный контроль с его передачей хирургу при возникновении соответствующих осложнений.

Развитие перфораций, абсцессов, свищей, кишечной непроходимости служит абсолютным показанием к операции. Объемы хирургического вмешательства могут быть различными. В ряде случаев операция проходит в 2 этапа с формированием колостомы на первом.