Целиакия

Целиакия – хроническое заболевание, которое характеризуется стойкой непереносимостью глютена с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и синдрома мальабсорбции. Мальабсорбция – это состояние, при котором отмечается нарушение всасывания питательных веществ в тонком кишечнике. Целиакия также известна, как глютеновая энтеропатия, глютеновая болезнь и болезнь Ги-Гертнера-Гейбнера. Предполагаемая распространенность целиакии в нашей стране составляет 1:1000. Заболеванием страдают как взрослые, так и дети.

Достоверные причины болезни неизвестны. Есть все основания предполагать, что оно обусловлено генетически. Глютен – это группа белков, которые содержатся в пшенице, ржи, овсе, ячмене в виде клейковины. Аномальная чувствительность к этим белкам приводит к раздражению тонкого кишечника, воспалению ее слизистой и дальнейшей атрофии ворсинчатого эпителия.

Выделяют следующие формы целиакии:

• Классическая целиакия, при которой преобладают симптомы гастроинтестинальной мальабсорбции.
• Целиакия с атипичными симптомами, при которой доминируют внекишечные симптомы.
• Бессимптомная целиакия, при которой отсутствуют какие-либо симптомы, но имеются положительные серологические тесты и обнаруживается атрофия ворсинок в биоптатах.
• Латентная целиакия, которая определяется при положительных серологических тестах, но атрофии ворсинок в биоптатах не обнаруживается.

Сегодня известно, что симптомы целиакии очень разнообразны, неспецифичны и затрагивают большинство органов и систем. Запоздалая диагностика при этом является обычным явлением. Различают гастроинтестинальные (желудочно-кишечные) и внекишечные проявления целиакии.

К гастроинтестинальным симптомам целиакии относятся метеоризм, нарушения стула, боли в животе, тошнота. Какой-либо специфичностью они не отличаются. Увеличенный живот в сочетании с тонкими конечностями в некоторых случаях формирует характерный внешний вид пациента с целиакией.

Внекишечные проявления целиакии весьма разнообразны. К их числу относятся:

• Нарушение физического развития, в том числе снижение массы тела или ее избыток, низкорослость.
• Изменения со стороны костной системы - остеопороз, остеомаляция, боли в костях.
• Изменения со стороны кожи и слизистых оболочек - выпадение волос, витилиго, рецидивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, нарушения роста ногтей и волос.
• Изменения в системе крови - анемия, кровотечения, подкожные кровоизлияния.
• Неврологические нарушения - головные боли, нарушения сна, судороги, нарушения координации.
• Нарушения репродуктивной функции - бесплодие, задержка полового созревания, невынашивание беременности.

Ни один из симптомов целиакии не наблюдается у 100% пациентов, что создает дополнительные сложности в диагностике. Вместе с тем, если речь идет о целиакии у детей, нужно помнить:

• Целиакия никогда не развивается у детей, которые не получали глютенсодержащие продукты.
• Целиакия никогда не развивается у детей, которые находятся на грудном вскармливании. Даже если мама употребляет глютенсодержащие продукты в пищу!

Диагностика целиакии требует комплексного подхода и основывается на оценке жалоб пациента, тщательного изучения анамнеза, лабораторных и инструментальных методах.

Симптомы целиакии неспецифичны, но при их появлении всегда следует сохранять настороженность в отношении этого заболевания. Достаточно часто целиакия протекает бессимптомно. В этом случае указать на ее наличие могут ассоциированные с нею заболевания:

• сахарный диабет 1 типа;
• аутоиммунные заболевания щитовидной железы;
• болезнь Аддисона;
• идиопатическая дилатационная кардиомиопатия;
• аутоиммунный миокардит;
• первичный билиарный цирроз;
• аутоиммунный гепатит;
• аутоиммунный холангит;
• болезнь Коновалова-Вильсона;
• ревматоидный артрит;
• псориаз;
• синдром Шегрена;
• рассеянный склероз;
• болезнь Крона;
• язвенный колит;
• синдром Дауна;
• синдром Шерешевского-Тернера;
• синдром Вильямса.

Наличие у больного перечисленных заболеваний и генетических аномалий требует лабораторного исследования на предмет целиакии вне зависимости от того, имеются ли клинические проявления заболевания.

В основе лабораторной диагностики целиакии лежат серологические исследования - анализ крови на антитела. Диагностически значимым является обнаружение антител класса IgА, образующихся в слизистой оболочке кишечника. С целиакией ассоциирован низкий уровень IgА. Пациентам с дефицитом IgА, рекомендовано определение специфичных антител IgА, к которым относятся антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), антитела к эндомизию (EMA) и антитела к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG).

Антитела к тканевой трансглутаминазе определяются иммуноферментным методом, который характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Однако иногда наблюдается повышения титра anti-tTG у пациентов с онкологическими и аутоиммунными заболеваниями. Анализ крови на anti-tTG целесообразно использовать как скрининговый метод для отбора пациентов на инструментальную диагностику.

Антитела к эндомизию (EMA) определяют методом непрямой иммунофлюоресценции. Метод имеет высокую чувствительность и специфичность, но требует оборудования, которое есть не в каждой лаборатории, а оценка результатов анализа зависит от квалификации специалистов, поскольку является достаточно субъективной.

Anti-DPG по чувствительности и специфичности не превосходят anti-tTG и EMA, и используются, как дополнительный диагностический тест при повышенном уровне anti-tTG.

В настоящее время разработаны экспресс-тесты, позволяющие в течение 10 минут оценить уровень anti-tTG. Такие тесты целесообразно использовать в качестве скринингового метода.

Если результаты анализов указывают на возможную целиакию, или у врача возникает сильное подозрение на наличие заболевания даже при нормальных показателях серологического исследования, пациенту потребуется пройти эндоскопическое исследование с выполнением биопсии слизистой тонкого кишечника. Морфологическое исследование биоптатов особенно ценно, поскольку визуальные изменения слизистой могут быть совершенно незначительными и не являются специфическими.

Строгая пожизненная безглютеновая диета - единственный возможный эффективный метод лечения целиакии. Необходимо добиться полного исключение из рациона продуктов, содержащих глютен или его следы. При этом нужно помнить, что помимо продуктов, которые содержат явный глютен (хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, пшеничные, ячневые, перловые крупы, булгур), существуют продукты, содержащие скрытый глютен, который используется в качестве пищевой добавки.

Глютен-содержащие продукты и блюда, которые строго исключаются из рациона питания при целиакии.

• Крупы и каши - ячневая, перловая, ячменная, овсяная, "Геркулес", манная, пшеничная, булгур, кускус, полба, ржаная.
• Мука и отруби - пшеничная, ржаная, ячменная, овсяная.
• Детские смеси - "Малыш", "Здоровье", "Малютка два плюс" с пшеничной или овсяной мукой.
• Готовое детское питание - любые консервы с добавлением пшеничной или овсяной муки (см. состав на упаковке).
• Детские каши - "4 злака", "7 злаков", "Смешанные злаки", любые каши с овсяной мукой или хлопьями, пшеничной мукой (см. состав на упаковке).
• Хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, содержащие в составе пшеницу, овес, ячмень, рожь.
• Любые макаронные изделия, включая гречневые.
• Мясные и рыбные полуфабрикаты - полуфабрикаты котлет и других изделий из рубленого мяса и рыбы, пельмени, вареники, творожные пасты и сырки, подливы к мясным и рыбным блюдам на пшеничной муке, колбаса, сосиски.
• Напитки - овсяный кисель, пиво, хлебный квас, суррогаты кофе.

Кроме того, следует помнить о возможном наличии "скрытого" глютена в таких продуктах, как:

• Мясные, рыбные консервы, и особенно в томатном соусе;
• Овощные и фруктовые консервы, в том числе кетчупы, баклажанная и кабачковая икра;
• Некоторые сорта мороженого, йогуртов, мягкие и плавленые сырки;
• Некоторые виды майонезов, уксусов и соусов;
• Соевые соусы;
• Концентрированные сухие супы, бульонные кубики;
• Картофельные и кукурузные чипсы;
• Быстрорастворимые чай, кофе и какао;
• Кукурузные хлопья при использовании ячменного солода;
• Имитации морепродуктов, в том числе крабовые палочки;
• Карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости.

Безопасными злаками для пациента с целиакией являются пшено, кукуруза, рис, гречиха, амарант, монтина, чумиза, киноа, сорго, тэфф, при условии отсутствия загрязнения их глютеном в процессе сбора урожая и транспортировки. Также можно употреблять в пищу муку и крахмал из корнеплодов и бобовых, в том числе картофеля, батата, фасоли, гороха, бобов, сои.

Помимо пищи, глютен могут содержать и непищевые продукты, такие как губная помада или зубная паста, однако, они могут использоваться людьми с целиакией. Это же относится и к лекарственным препаратам. Содержание глютена в них достаточно низкое, поэтому они также считаются безопасными.

Медикаментозное лечение при целиакии обычно носит вспомогательный характер, но в некоторых случаях оно просто необходимо. Это относится к ситуациям, когда требуется коррекция различных дефицитных состояний и метаболических нарушений, которые развиваются на фоне нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике. Например, пациенту может потребоваться восполнение дефицита железа, фолиевой кислоты, витаминов D и В12, кальция. Кроме того, при выраженной диарее показан прием адсорбентов, а при тяжелом течении заболевания может быть рекомендован курс гормонотерапии. В любом случае, объем и характер медицинской помощи определяется врачом после обследования пациента.