Откуда вы?
Ваш город -
Кемерово ?
Выбрать другой

Вазомоторный ринит

Вазомоторный ринит — хроническое заболевание слизистой оболочки полости носа, при котором расширение сосудов носовых раковин не являются следствием аллергической реакции. В последнее время, термин “вазомоторный ринит” выходит из обращения экспертов, поскольку сосудодвигательные нарушения имеют место при всех формах ринита, кроме атрофического. В связи с этим ВОЗ не рекомендует использовать этот термин при постановке диагноза, и в литературе его часто заменяют тождественными определениями “неаллергический круглогодичный ринит “ и “идиопатический ринит”. Не стоит забывать также о смешанных формах ринита, в формировании которых участвуют как иммунные, так и неиммунные факторы.

Как часто встречается вазомоторный ринит

Вазомоторный ринит — самый распространенный из неаллергических ринитов. Так, в США им страдают 19 миллионов человек, а в Европе — около 50 миллионов человек. В нашей стране заболеваемость вазомоторным ринитом не учитывается.

По данным различных исследований в мире от этого заболевания страдает до 450 миллионов человек, при этом женщины болеют вдвое чаще мужчин, а средний возраст пациента составляет 40 лет. Неаллергические риниты встречаются в три раза реже аллергических.

Почему развивается вазомоторный ринит

Основной мишенью болезнетворного процесса при вазомоторном рините являются нижние носовые раковины. При этом их основные функции, которые направлены на

согревание и увлажнение воздуха, становятся извращенными, чрезмерными, что связано с повышенным наполнением кровью сосудов носовых раковин. В основе этого, вне зависимости от первопричин, лежит неправильная работа вегетативной нервной системы, или вегетативная дисфункция. Во многих случаях вегетативные нарушения затрагивают не только полость носа, но и проявляются системно.

Триггеры, то есть спусковые крючки, указанных выше изменений весьма разнообразны. Их делят на внешние и внутренние, хотя это деление весьма условно. Вот лишь некоторые из них:

➔ Внешние триггеры

◆ температура воздуха

◆ изменение окружающего давления

◆ химические соединения, в том числе никотин, дым, острая пища, алкоголь, пахучие вещества

◆ ОРВИ

➔ Внутренние триггеры

◆ эмоциональная или физическая нагрузка

◆ сексуальная активность

◆ гормональные изменения, в том числе физиологические

◆ гастроэзофагеальный рефлюкс

◆ искривление носовой перегородки

Различные триггеры могут иметь место в любом возрасте. Сегодня уже не вызывает сомнения возможность развития вазомоторного ринита у детей, и насморк на фоне прорезывания зубов многие эксперты считают первым его проявлением. Кроме того, в последнее время некоторую роль в возникновении заболевания отводят и генетическим факторам.

Медикаментозный ринит

На формирование вазомоторного ринита могут оказать влияние как местные (топические), так и системные лекарственные препараты.

В первом случае ринит называется медикаментозным и развивается вследствие длительного применения деконгестантов — противоотечных капель и спреев. Обычно для этого требуется 10-15 дней, хотя в некоторых случаях достаточно трех-пяти. Именно поэтому применение сосудосуживающих капель при насморке ограничивают 2-3 днями и призывают пользоваться этим средством лишь в случае крайней необходимости.

Медикаментозный ринит определяется не только нарушением носового дыхания, но и тяжелой зависимостью от препарата. Нередко, люди, страдающие этой патологией, постоянно находятся в поиске новых, более эффективных средств от насморка, поскольку к очередному препарату постепенно развивается привыкание.

Чаще всего такая зависимость возникает на фоне приема α-адреномиметиков короткого действия, например: нафазолина, тетризолина, фенилэфрина.

Важнейшим звеном в механизме развития медикаментозного ринита является синдром “рикошета”. α-адреномиметики при длительном применении угнетают собственную продукцию норадреналина в организме и снижают чувствительность рецепторов

мускулатуры сосудов полости носа, в результате чего они становятся менее восприимчивы к сосудосуживающим средствам. В результате после отмены сосудосуживающих препаратов, сосуды снова быстро расширяются и симптомы заболевания еще более усиливаются.

При приеме некоторых системных препаратов может развиться еще одна форма заболевания — лекарственно-ассоциированный ринит. Это препараты, которые прямо или опосредствованно оказывают влияние на состояние вегетативной нервной системы в целом. К их числу относятся, например:

● бета-блокаторы — бисопролол, конкор, эгилок;

● ингибиторы АПФ — эналаприл, каптоприл, периндоприл, лизиноприл;

● резерпин;

● гуанетидин;

● блокаторы кальциевых каналов — верапамил, амлодипин;

● аминазин;

● габапентин;

● экзогенные эстрогены и комбинированные контрацептивы;

● силденафил (Виагра).

Гормональный ринит беременных

Еще одна форма вазомоторного ринита, которая стоит несколько особняком. Представляет собой отек слизистой полости носа, который возникает во время гестации и продолжается более 6 недель. Важно отметить, что при постановке диагноза “гормональный ринит беременных” важно исключить связь заболевания с ОРВИ и аллергической реакцией. Заболевание самостоятельно проходит в течение 2 недель после родов.

Механизмы развития этой патологии еще не до конца изучены. Есть мнение, что она связана с высоким содержанием в крови женских половых гормонов, что опосредствованно приводит к переполнению кровью сосудов носовых раковин.

Симптомы вазомоторного ринита

Основной симптом вазомоторного ринита — затруднение носового дыхания. Выделения из носа могут не замечаться пациентом, поскольку часто стекают в носоглотку. В некоторых случаях больные могут отмечать связь между появлением симптомов и теми или иными триггерами — съеденной пищей, вдыханием сильно пахнущих веществ, алкоголем, холодным воздухом и другими. Заложенность носа может ощущаться то с одной, то с другой стороны, что особенно заметно при переворачивании с боку на на бок в лежачем положении.

По ведущим клиническим признакам пациентов с вазомоторным ринитом можно разделить на две группы:

  1. runners — больные с “влажным” носом.
  2. blockers — больные с “сухим” носом.

Такие симптомы как зуд в носу, слезотечение и чихание, могут иметь место, но встречаются достаточно редко и более характерны для аллергических ринитов.

В некоторых случаях наблюдаются признаки общих вегетативных нарушений:

● синюшность кончиков ушей,ногтевых фаланг, губ;

● красный дермографизм;

● снижение артериального давления;

● редкий пульс;

● низкая температура тела;

● невротические расстройства.

При осмотре нижних носовых раковин врач может увидеть их увеличение, покраснение или посинение слизистых оболочек, возможно кровоизлияния в них. Нередко, выраженное увеличение носовых раковин препятствует адекватному осмотру задних отделов. В некоторых случаях это приводит к ошибкам в диагностике.

Диагностика вазомоторных ринитов

Вазомоторный ринит — обычно диагноз исключения. Это значит, что его ставят, когда исключают другие похожие формы ринита. Важнейшее значение при это имеет тщательное изучение жалоб и анамнеза пациента, а также объективное исследование, позволяющее оценить состояние вегетативной нервной системы, эмоционального состояния пациента, выявить признаки гормонального дисбаланса.

Отождествляя вазомоторный ринит с англоязычным термином “неинфекционный

неаллергический ринит”, мы можем четко сформулировать основные направления дифференциальной диагностики.

  1. Инфекционные риниты.

В первую очередь необходимо исключить хронический риносинусит. Для последнего характерны постоянные слизистые и слизисто-гнойные выделения в области соустий носовых пазух, поэтому определяющим моментом в диагностике, наряду с риноскопией, становится эндоскопическое исследование полости носа. Кроме того, течение хронического риносинусита подразумевает периоды обострения с появлением характерных для синуситов общих симптомов: головной боли, общего недомогания, интоксикации.

  1. Аллергические риниты.

При любом хроническом рините следует подозревать его аллергический характер. Для этого проводят кожные пробы с различными ингаляционными аллергенами и исследования крови на содержание иммуноглобулинов к ним. Это необходимо делать, даже когда казалось бы все указывает на вазомоторный ринит, поскольку достоверных клинических признаков заболевания просто не существует.

  1. Неаллергические риниты с эозинофильным синдромом (NARES).

Группа сходных с вазомоторным ринитов, при которых наблюдается повышенное содержание в крови одной из фракций лейкоцитов — эозинофилов. Эозинофилия — один из маркеров аллергической реакции, но при этих ринитах отсутствуют другие маркеры аллергоза. У пациентов с NARES достаточно часто имеет место снижение обоняния, что нехарактерно для вазомоторных и аллергических ринитов.

Впрочем, дифференциальная диагностика далеко не всегда приносит желаемый результат, поскольку методы объективной оценки не играют решающего значения в постановке диагноза. Особенно сложно поставить диагноз в условиях рядовой российской поликлиники, поэтому «вазомоторный ринит» часто не может быть поставлен при первом визите к врачу, требуя дополнительных методов исследования и консультаций узких специалистов.

Лечение вазомоторных ринитов

Единого подхода к лечению заболевания не существует и не может существовать, поскольку представления о его природе у специалистов весьма различаются. В некоторых случаях удается установить конкретную причину гиперреактивности, например, скрытые аномалии структур полости носа, устранив которую можно рассчитывать на радикальный результат. Если же такая причина не обнаруживается, пробуют различные методы консервативного лечения. При этом важно обратить внимание на существующие триггеры, и поговорить с пациентам о мерах, которые позволят избежать их срабатывания — оптимизация образа жизни, занятия спортом, закаливание, отказ от вредных привычек.

При вазомоторных ринитах нередко назначают огромное количество препаратов, а еще больше пациенты самостоятельно покупают в аптеках. Впрочем, если отбросить препараты, эффективность которых при этом заболевании не доказана, то их остается не так уж и много:

● Топические H1-блокаторы. Это антигистаминные препараты — близкие родственники известных димедрола и супрастина. Из топических, то есть местных, форм при вазомоторных ринитах могут быть рекомендованы, например, левокабастин или азеластин. Препараты показаны при преобладании ринореи и зуда в носу.

● Интраназальные глюкокортикостероиды. Обладают выраженным противовоспалительным действием и в ряде авторитетных руководств причисляются к препаратам первой линии, особенно при преобладании симптомов отека слизистой и заложенности носа.

● Топические M-холинолитики. Назначение препарата этой группы (ипратропия бромида) имеет высшую степень доказательности.

Кроме того, есть публикации, в которых перспективным выглядит назначение биологического препарата капсаицина – экстракта красного жгучего перца, а в западной медицине все активнее используют препараты ботулотоксина-А.

Если консервативная терапия не помогает, а она в ряде случаев является по своей сути симптоматической, встает вопрос о хирургическом лечении. Необоснованные хирургические вмешательства, принятые до попыток консервативного ведения пациента, нередко наносят лишь вред больному. В то же время, в некоторых случаях, например при выраженной деформации носовой перегородки, операция показана сразу же после постановки диагноза. Существует достаточно много хирургических методов лечения вазомоторного ринита. Это в том числе такие вмешательства, как:

● операции, направленные на изменение положения носовой раковины;

● подслизистая резекция костей, хрящей и мягких тканей носа;

● ряд методов подслизистого и поверхностного воздействия, включая вазотомию, лазерные и шейверные операции, криохирургию, электрокоагуляцию.

Хирургические методы лечения вазомоторного ринита способны значительно улучшить носовое дыхание, но зачастую не оказывают существенного влияния на другие симптомы ринита. Выбор операционной техники определяется не только выраженностью гипертрофии слизистой оболочки, но и личным опытом врача. В части случаев эффект от операции оказывается нестойким, вследствие чего требуются повторные вмешательства. Пациент должен быть обязательно предупрежден об этом.

Записаться на прием