Версия для слабовидящих
Откуда вы?
Ваш город -
Кемерово ?
Выбрать другой
Кемерово
  • Красная горка ул. Суворова, 3а
  • На Южном ул. Двужильного, 10
Запись на прием
Cannot find 'zdorov_submenu' template with page ''
Взрослый
Ребёнок

Ваша анкета успешно отправлена!

Персональные данные

Укажите ваш пол

Адрес

Контактная информация

Дополнительная информация

Заполните, пожалуйста, информацию о вашем месте работы. Это может потребоваться для заполнения листа нетрудоспособности.
Напишите, пожалуйста, контакты человека, с которым мы можем связаться в случае непредвиденной ситуации (например, если вам стало плохо на приёме у специалиста)

Тип оплаты

Напоминание о приёмах

В какой форме Вам удобней получать напоминание о приеме?

Мы будем признательны, если вы ответите на следующие вопросы:

Укажите, пожалуйста, какими источниками вы пользовались для поиска информации об услугах сети клиник "Здоровье".
Напишите, пожалуйста, где вы видели/слышали рекламу "Здоровье" за последнее время.
Отметьте, пожалуйста, что для Вас стало решающим при выборе сети клиник "Здоровье".
С целью выполнения требований ФЗ РФ "О персональных данных" № 152-ФЗ от 27.07.2006г, заполняя анкету, вы подтверждаете согласие ООО "ПремьерМед" на автоматизированную, а так же без использования средств автоматизации, обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любое другое использование своих персональных данных, указанные в анкете, при условии, что их обработка осуществляется лицами, профессионально занимающимися медицнской деятельностью и обязанными сохранять медицинскую тайну.