Протоколы ЭКО

Суть процедуры состоит в применении различных гормональных препаратов, которые стимулируют овуляцию или подавляют процессы, ограничивающие развитие сразу нескольких яйцеклеток в цикле. Сегодня разработано множество протоколов стимуляции яичников в рамках ЭКО, с четкими схемами, которые по дням описывают сколько и каких препаратов надо принимать. Наиболее распространены клинической практике:

• длинный протокол с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ);
• протокол с антагонистами ГнРГ и его различные модификации.

Длинный протокол до недавнего времени был “золотым стандартом” овариальной стимуляции и широко применяется в наши дни. Именно он впервые дал возможность управлять циклом и помог снизить частоту неудачных попыток ЭКО, которые были связаны с невозможностью провести аспирацию ооцитов из-за преждевременного пика лютеинизирующего гормона.

Суть длинного протокола состоит в назначении агонистов ГнРГ в середине лютеиновой фазы цикла, предшествующему индуцируемому. Главное преимущество длинного протокола заключается в большей эффективности ЭКО — при нем регистрируется наибольшая частота наступления беременности, вследствие созревания большего числа фолликулов. Сегодня протокол применяется все реже, поскольку сопряжен со сравнительно высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников, а также с более длительным и дорогим лечением. Тем не менее, длинный протокол рекомендован к применению у женщин с эндометриозом и миомой матки, как успешный.

Короткий протокол по сути представляет собой модификацию длинного. Основное его отличие заключается в том, что агонисты ГнРГ назначаются позже — в начале фолликулярной фазы цикла вместе с гонадотропином. Это позволяет снизить продолжительность лечения и несколько снизить его стоимость. Согласно исследованиям, при использовании короткого протокола беременность наступает на 50% чаще, однако показатели рождаемости существенно не отличаются.

Появление в 1999 году первых антагонистов ГнРГ заставило пересмотреть существующие протоколы. Новые препараты не вызывали начального роста гонадотропинов и начинали работать сразу же после введения, приводя к быстрому уменьшению уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Это позволило рекомендовать протокол с антагонистами пациенткам с синдромом поликистозных яичников и «бедным ответом», хотя однозначного мнения по поводу риска развития гиперстимуляции яичников при применении этого протокола у исследователей нет. Также отсутствует единое мнение в плане частоты наступления беременности в сравнении с длинным протоколом, а данные исследований по этому поводу расходятся.

В целом при применении антагонистов ГнРГ отмечается отсутствие характерных для агонистов побочных эффектов,  уменьшается длительность стимуляции и доза гонадотропинов. Наиболее же перспективными выглядят модифицированные варианты этого протокола.

С 2007 года группой экспертов разрабатываются протоколы,  которые имеют своей целью снизить лекарственную нагрузку и риски возможных осложнений стимуляции. Такие протоколы получили определение “мягких”, и включают в свои схемы  более низкие дозы гонадотропинов в сочетании с антагонистами ГнРГ. Кроме того, в них применяются антиэстрогены или ингибиторы ароматазы. По мнению некоторых специалистов применение «мягкого» протокола приводит к повышению числа зрелых яйцеклеток и эмбрионов «высокого» качества при  снижении общего числа ооцитов. 

Сегодня используется достаточно много модифицированных протоколов, которые применяются в различных клинических ситуациях. Например, для индукции овуляции у пациенток с «бедным» овариальным ответом может применяться “шанхайский протокол” с повторной стимуляцией в лютеиновой фазе. Так или иначе, выбор наиболее эффективной схемы — достаточно сложная задача, которую приходится решать репродуктологу, отталкиваясь от собственного опыта, теоретических знаний и особенностей конкретного клинического случая.

На сегодняшний день не существует единого подхода к выбору протокола стимуляции яичников у женщин со сниженным фолликулярным резервом — состоянием, при котором индукция овуляции сопровождается созреванием небольшого числа фолликулов, то есть бедном овариальном ответе. Эта проблема присуща, преимущественно, возрастным парам, доля которых среди страдающих бесплодием достаточно высока. 

Одним из вариантов ее решения является, так называемый, протокол минимальной стимуляции овуляции с применением кломифен цитрата, или японский протокол ЭКО, предложенный группой ученых из клиники доктора Като (Токио, Япония). Схема японского протокола включает низкие дозы кломифен-цитрата, который назначается в течение 9-12 дней. Кроме того, на  8, 10 и 12 дни назначают гонадотропины в дозе 150 мЕд. Когда фолликулы вырастают до 18-20 мм, назначают агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона и спустя 36 часов проводят пункцию яичников.

Ретроспективные исследования показали достаточную эффективность японского протокола, который позволяет получить небольшое число ооцитов у пациенток с бедным овариальным ответом при относительно небольшой гормональной нагрузке. Вместе с тем, этот протокол имеет один весомый недостаток: неадекватный рост эндометрия. Устранить эту проблему можно сегментацией ЭКО, когда ооциты или эмбрионы, полученные в цикле стимуляции, подвергаются криоконсервации и переносятся в полость матки в следующем естественном цикле.

Японский протокол не единственный протокол с минимальной стимуляцией, и эффективный выбор схемы индукции овуляции во многом зависит от практического опыта врача. Вопросами репродукции в нашей клинике занимается коллектив врачей высокой квалификации во главе с доктором медицинских наук, имеющие богатый опыт лечения бесплодия, в том числе с применением современных репродуктивных технологий.